病院で医師に症状を説明する文章（まとめメモ雛形）
2026年5月18日
これ知っておけばOK!
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病院で医師に症状を説明する文章テンプレート
テンプレート文章（雛形）
病院で先生に自分の症状を説明する時に
使用できるテンプレート説明文章雛形になります。
メール文章による説明にもお使い頂くことが可能になります。
ぜひ自分の症状を説明したいあkたは印刷して持参いただければと思います。
下記は皮膚科編になりますが、
他の症状にも応用出来ると思いますので、ぜひご活用下さいませ。
参考例として
■ 症状 ○○歳～ 頬・顎周りを中心とした赤く炎症を起こした吹き出物（ニキビ） ※ 白い吹き出物できないです。 ※ Tゾーンには全然出来ないです。 ■ 体調 基本的に大きな病気なく健康です。 お酒は飲まず・たばこは吸いません。
■ 睡眠時間 ○○時に就寝して、○時○○分～○時前後に起床 →週○日：○～○時間の規則正しい生活をしております。 ■ 食生活 朝食： 昼食： 夕食：ご飯（○○前後）
■ 飲んでいるサプリメント： 新ビオフェルミンS錠：朝・晩の2回（指定医薬部外品） ■ 日常・運動 デスクワークを中心としておりますので、朝から晩まで1日中座りっぱなしですが、以下の軽い運動を欠かさず実施してます。 ■ 洗顔 ・起床後に無添加の石鹸 or 洗顔剤で洗顔 ・就寝前に無添加の石鹸 or 洗顔剤で洗顔+保湿 → 洗顔後に清潔なタオルで拭いて朝晩ダラシンTゲルを塗ってます。 入浴後とそれ以外のスキンケアは一切なし。
■ 癖・髭剃り ・頬周りを手で触る癖がありましたが、やめました。 ・髭剃りは月に数回の外出時にしかしません。 →これまでは洗顔剤で剃ってましたが、専用ジェルを塗って剃るようにしました。 ■ 他の病院・処方薬のご報告 ○○○○年○月○○日：○○○医院様へ初診 【処方薬】 ・ミノマイシン（抗生物質）※夜：2錠 ※最初の2週間は夜1錠 ・ツムラ 清上防風湯58番（漢方薬）※朝晩：2回 ・ダラシンTゲル（塗薬）※朝晩：2回 → 処方薬自体はよく効いておりました。
■ 近況 ○○○○年○○月に喉を痛む風邪（1週間～10日）引いてから風邪薬により 赤い吹き出物が酷くなりましたので、現在ダラシンTゲルの残りを継続中 他の先生のアドバイスも聞きたかったことと ダラシンTゲルがなくなりそうでしたので、こちらに処方してもらいに来ました。 ・クリンダマイシンゲル1%（クラシエ）x5・・・ダラシンTゲル1%の後発品【ジェネリック薬品】（違いはなくてあってはならない）同じ主成分・効能 ・トラネキサム酸錠500mg 2錠・・・21日分【かみ砕いても問題はない】 ・クラリスロマイシン錠200mg(MEEK) 2錠 ・・・21日分【かみ砕いても問題はない】 ３点処方されてよくなっている。 ■ 個人的見解： 素人ながらの個人的見解になりますが、 当方の「頬・顎近辺にできる赤い吹き出物」は、 １．ストレス（規則正しい生活を送っているので寝不足はなし） ２．甘い物の摂取（チョコ類など甘い物好きです） ３．腸・・・約2ヶ月前より「新ビオフェルミンS」で実験中 のいずれかが関係していると思っております。 今回の症状は11月に長引いた風邪による、 風邪薬を飲んで便秘とストレスが原因と考えています。 ■ 要望事項 ・飲み薬は「粉薬」と「大きい錠剤」が苦手です。 ・「ダラシンTゲル1%」を1ヶ月の上限までいただけると助かります。 上記に+して何か良い塗り薬があればお願いします。
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